Avtoimunski hepatitis

Avtoimunski hepatitis je progresivno razvijanje vnetja jetrnega tkiva nerazumljive etiologije, ki jo lahko zaznamujejo prisotnost različnih protiteles in hipergamaglobulinemije v serumu.

V jetrih tkiva histopatološki pregled razkrije vsaj periportalni hepatitis (delno (postopno) nekrozo in mejni hepatitis). Bolezen hitro napreduje in povzroči cirozo jeter, akutno odpoved jeter, portalno hipertenzijo in smrt.

Zaradi dejstva, da so pathognomonic simptomi bolezni odsoten, za treba diagnoza avtoimunskega hepatitisa izključiti virusni kronični hepatitis, pomanjkanje pomanjkanje alfa-antitripsina, Wilsonova bolezen, hepatitis, inducirane z zdravili, alkoholni hepatitis, hemokromatoza, in brezalkoholne maščobne bolezni jeter in drugih imunskih bolezni, kot so biološke primarne ciroze, sklerozirajočega primarnega holangitisa in avtoimunskega holangitisa. Podrobna zgodovina, ki opravlja nekatere laboratorijske teste in visoko kvalificirano študijo histoloških dejavnikov, omogoča večjo diagnozo v večini primerov.

Čudno, etiologija te bolezni še ni bila pojasnjena. Avtoimunski hepatitis je redka bolezen, ki ni značilna za Severno Ameriko in Evropo, kjer je incidenca približno 50-200 primerov na 1.000.000 ljudi. Po severnoameriški in evropski statistiki bolniki z avtoimunskim hepatitisom predstavljajo približno 20% vseh bolnikov s kroničnim hepatitisom. Na Japonskem se bolezen diagnosticira v 85% primerov hepatitisa.

Kaj se zgodi med razvojem avtoimunskega hepatitisa?

Najpogostejša bolezen prizadene mlade ženske. Razmerje med moškimi in ženskami pri bolnikih je 1: 8. Za to hepatitisa značilna zelo tesno zvezo z veliko večjih histokompatibilnega kompleksa antigena (HLA MHC pri človeku), ki so vključene v immunnoreguliruyuschih procesih. Opozoriti je treba, da je s tem povezana alel B14, DQ2, DR4, B8, AI, HLA DR3, C4AQ0. Obstajajo dokazi o pomembnosti napak v transkripcijski faktor (imenovano AIRE-1) pri nastanku avtoimunskega hepatitisa (znan po svoji vlogi pri razvoju in vzdrževanju imunološkega tolerance). Glede na to, da YAG razvija vsekakor ne vse nosilci zgoraj omenjenih alelov dovoljena kot dodatni sprožilnih dejavnikov, ki sprožijo avtoimunske postopek (virusi hepatitisa A, B, C, herpes (HHV-6, in HSV-1), reaktivnih metabolitov medicamentous pomeni, Epstein-Barr-ova bolezen itd.).

Bistvo patološkega procesa je zmanjšano na primanjkljaj imunoregulacije. Pri bolnikih je v večini primerov opaziti zmanjšanje subpopulacije T-supresorjev limfocitov, v tkivih in krvi pa se tvorijo protinuklearna protitelesa proti lipoproteinu in gladki mišici. Pogosta odkritja pojavov LE-celic s prisotnostjo izrazitih ekstrahepatičnih (sistemskih) lezij, značilnih za rdeč sistemski lupus, so podprli to bolezen, ki jo imenujemo "lupoidni hepatitis".

Simptomi avtoimunskega hepatitisa

Skoraj 50% bolnikov, ki so prvi simptomi pojavijo v starosti od starih 12-30 let, druga pa je pojav značilna za pomenopavzno obdobje. Približno 30% bolnikov nenadoma razvije bolezen in se klinično ne more razlikovati od akutne oblike hepatitisa. To ni mogoče storiti niti 2-3 mesece po razvoju patološkega procesa. Pri nekaterih bolnikih se bolezen razvije neopažena: Postopoma občutek teže v desnem zgornjem kvadrantu, utrujenost. Od prvih simptomov pride do sistemskih ekstrahepatičnih manifestacij. Za bolezen je značilna kombinacija znakov imunskih motenj in poškodb jeter. Praviloma je splenomegalija, hepatomegalija, zlatenica. Tretjina žensk ima amenorejo. Četrtina vseh bolnikih z ulceroznim kolitisom zgodi, različne kožni izpuščaj, perikarditis, miokarditis, tiroiditis, različne specifične razjede. Na splošno aktivnost povečuje 5-8 aminotransferaz, tam hypergammaglobulinemia, Dysproteinemia razlikujejo sedimentnih vzorcev. Pogosto lahko pozitivni testi serološke ki zaznavajo le-celice, tkiva antiuklearnye protitelesa in protitelesa proti želodčne sluznice, ledvičnih kanali celic, gladkega mišičja, ščitnica.

Razlikovati tri vrste Nd, od katerih vsaka ima v lasti, ne le edinstven serološkega profila, ampak tudi posebne značilnosti naravnega toka, in tudi prognoze in odziva na običajno imunosupresivno terapijo. Odvisno od odkritih avtoantoidov, obstajajo:

• Tip 1 (anti-ANA pozitivna, anti-SMA);
• Tip 2 (anti-LKM-1positive);
• Tip tri (anti-SLA pozitivna).

Prvi tip je označen s kroženjem Protijedrna avtoprotiteles (ANA) pri 75-80% bolnikov in / ali SMA (antigladkomyshechnyh avtoprotiteles) pri 50-75% bolnikov pogosto v kombinaciji z anti-nevtrofilcev citoplazme avtoprotiteles p-tipa (Ranca). Lahko se razvije v kateri koli starosti, vendar je najbolj tipična starost 12-20 let in obdobje postmenopavze. Skoraj 45% bolnikov v odsotnosti patogenetske terapije v treh letih je ciroza. Pri mnogih bolnikih je ta kategorija označena pozitivno odziva na zdravljenje s kortikosteroidi, vendar 20% ostaja stabilno odpusta v primeru odpovedi imunosupresivnih zdravil.

Druga vrsta s protitelesi za mikrosome jeter in ledvic tipa 1 (anti-LKM-1) je določena pri 10% bolnikov, pogosto v kombinaciji z anti-LKM-3 in protitelesa anti-LC-1 (jetrna citosolno antigen). Opažamo veliko manj pogosto (do 15% bolnikov z AIG) in praviloma pri otrocih. Za potek bolezni je značilna visoka histološka aktivnost. 3-letno obdobje ciroza oblikovali dvakrat pogosteje kot pri hepatitisu prvega tipa, ki opredeljuje slabo prognozo. Druga vrsta je bolj odporna na imunosupresijo zdravil in umik zdravil ponavadi povzroči ponovitev bolezni.

Tretja vrsta je posledica prisotnosti protiteles proti hepatično-pankreatičnemu antigenu (anti-LP) in hepatično topnega antigena (anti-SLA). Poleg tradicionalnih tipov avtoimunskega hepatitisa v klinični praksi pogosto obstajajo nosološke oblike, ki imajo skupaj s kliničnimi znaki značilnosti PSC, PBC in virusnega kroničnega hepatitisa. Te oblike so označene kot avtoimunski navzkrižni sindromi ali prekrivni sindromi.

Variante avtoimunskega atipičnega hepatitisa:

• AIG na PVO;
• PBC - na AIG;
• Kriptogeni hepatitis. Sprememba diagnoze;
• AMA negativni PBC (AIC).

Izvor križnih sindromov, tako kot mnogih drugih avtoimunskih bolezni, še vedno ni znan. Obstaja predpostavka, da pri bolnikih z genetsko nagnjenostjo pod vplivom razkrajanja dejavnikov pride do kršitve imunološke tolerance na avtoantigene. Kar se tiče križnih sindromov, lahko razmislimo o dveh patogenetskih hipotezah. V skladu s prvo hipotezo eden ali več sprožilcev prispeva k nastanku neodvisnih avtoimunskih bolezni, ki zaradi skupne množice patogenetskih vezi pridobijo značilnosti križnega sindroma. Druga hipoteza predpostavlja, da je pojav kriznega sindroma a priori pod vplivom razreševalnih dejavnikov na ustrezni genetski podlagi. Skupaj z jasno definiranim sindromom AIG / PXH in AIG / PBC se mnogi avtorji v to skupino sklicujejo na takšna stanja, kot so kriptogeni hepatitis in holangitis.

Do sedaj ni bilo rešeno vprašanje upravičenosti ocene kroničnega hepatitisa C z izrazitimi avtoimunskimi komponentami kot netipično manifestacijo AIG. Obstajajo opisi primerov, po katerih po več letih tradicionalnega poteka PBU brez očitnih dejavnikov povzroči izginotje antimitohondrijskih protiteles, zvišanje transaminaze, nastanek ANA v visokem titru. Poleg tega so opisi znani tudi v pediatrični praksi pretvarjanja AIG v PSC.

Do danes je poznano in podrobno opisano povezovanje kronične oblike hepatitisa C z različnimi ekstrahepatičnimi manifestacijami. Najverjetneje pri večini bolezni in sindromov, ki se pojavijo pri okužbi s HCV, je imunska patogeneza, čeprav nekateri mehanizmi še niso bili razjasnjeni na več načinov. Dokazani in nepojasnjeni imunski mehanizmi vključujejo:

• Poliklonska in monoklonalna proliferacija limfocitov;
• Izločanje citokinov;
• Nastanek avtoprotiteles;
• Odlaganje imunskih kompleksov.

Pogostnost imunsko posredovanih bolezni in sindromov pri bolnikih s kroničnim hepatitisom C je 23%. Avtoimunske manifestacije so najbolj značilne za bolnike s haplotipom HLA DR4, povezane z ekstrahepatičnimi manifestacijami tudi z AIG. To potrjuje mnenje o sprožilni vlogi virusa pri nastanku avtoimunskih procesov pri bolnikih z genetsko nagnjenostjo. Odnos med pogostnostjo avtoimunskih manifestacij in genotipom virusa ni bil ugotovljen. Imunske bolezni, ki spremljajo avtoimunski hepatitis:

• Herpetiformni dermatitis;
• Avtoimunski tiroiditis;
• Fibrosorbing alveolitis;
• Nodalna eritema;
• Gingivitis;
• Lokalni miozitis;
• Gravesova bolezen;
• Glomerulonefritis;
• Hemolitična anemija;
• Sladkorni insulin-odvisni hepatitis;
• Trombocitopenična idiopatska purpura;
• Atrofija vile črevesne sluznice;
• Flat lichen;
• Irit;
• Nevtropenija;
• Myasthenia gravis;
• Pernicious anemija;
• Periferna nevropatija;
• Sklerozirajoč primarni holangitis;
• Revmatoidni artritis;
• Gangrenna pioderma;
• Snovitis;
• Sjogrenov sindrom;
• Rdeči sistemski lupus eritematozus;
• Ulcerozni nespecifični kolitis;
• Vitiligo;
• Panj.

Kateri dejavniki lahko določijo prognozo bolezni pri avtoimunskem hepatitisu?

Napoved bolezni je najprej odvisna od celotne aktivnosti vnetnih procesov, ki jih je mogoče določiti s pomočjo tradicionalnih histoloških in biokemijskih študij. V serumu je aktivnost aspartat-aminotransferaze 10-krat večja od običajne. S 5-kratnim zvišanjem ravni AST v kombinaciji s hipergamaglobulinemijo (koncentracija e-globulinov mora biti najmanj dvakrat večja kot običajno), triletna stopnja preživetja? bolnikov in 10-letno preživetje pri 10% bolnikov.

Pri bolnikih z zmanjšano biokemijsko aktivnostjo je celotna prognoza ugodnejša: pri 80% bolnikov je 15-letno preživetje, verjetnost ciroze pa v tem obdobju ni večja od 50%. Med širjenjem vnetnih procesov med portalskimi lobanji ali med portalskimi lobanji in osrednjimi žilami je petletna smrtnost približno 45%, pojavnost ciroze pa je 82%. Enake rezultate opažamo pri bolnikih s popolnoma uničenimi jetrnimi deleži (multilobularna nekroza).

Kombinacija ciroze z vnetnim procesom, je prav tako izredno slabo prognozo: več kot 55% bolnikov umre v petih letih, približno 20% - več kot 2 leti krvavitev iz varic. Pri bolnikih z periportalno hepatitisom, v nasprotju s tem pa je značilna precej nizka, petletnega preživetja. Incidenca ciroze v tem obdobju dosega 17%. Opozoriti je treba, da je v odsotnosti zapletov, kot so ascitesa in jetrne encefalopatije, ki zmanjšujejo učinkovitost zdravljenja s kortikosteroidi, vnetje spontano dovoljeno v 15-20% bolnikov, kljub aktivnost bolezni.

Diagnoza avtoimunskega hepatitisa

V diagnosticiranje avtoimunskega hepatitisa poseben pomen je določitev teh markerjev so protijedrna protitelesa (ANA), protiteles proti mikrosomih ledvic in jeter (anti-LKM), protitelesa za gladke mišične celice (SMA), žolčnika, topen (SLA) in žolčnika, pankreasa antigene ( LP), asialo-glikoproteinski receptor (jetrna lektin) in antigeni hepatocitov plazemski membrani (LM).

Leta 1993 je mednarodna skupina za študij avtoimunskega hepatitisa razkrila diagnostična merila za to bolezen in izpostavila diagnozo verjetnega in definitvenega avtoimunskega hepatitisa. Za vzpostavitev specifične diagnoze je potrebna odsotnost anamneze uporabe hepatotoksičnih zdravil, transfuzij krvi, zlorabe alkohola; odsotnost serumskih markerjev okužb; Raven IgG in y-globulina sta več kot 1,5-krat večja od normalnega; nazivi LKM-1, SMA, ANA, 1:88 za odrasle in več kot 1:20 za otroke; znaten presežek ALT, ASAT in manj izrazito povečanje alkalne fosfataze.

Znano je, da je pri 95% bolnikov s PBC definicija AMA glavni serološki diagnostični marker bolezni. Drugi del bolnikov z značilnimi histološkimi in klinično-biokemičnimi znaki PBC AMA ni zaznan. Ob istem času nekateri avtorji trdijo, da so pogosto odkriti ANA (do 70%), SMA (do 38%) in druge avtoantitete.

Do zdaj ni enotnega mnenja, ki bi omogočilo, da bi se ta patologija pripisala eni nosološki obliki. Praviloma je ta sindrom označen kot avtoimunski holangitis, katerega potek nima posebnih značilnosti, kar je osnova za nakazovanje možnega izločanja AMA v koncentraciji podgresja. AIG / PBC ali resnični navzkrižni sindrom je ponavadi značilen z mešanim vzorcem bolezni in je opaziti pri 10% celotnega števila bolnikov s PBC.

Pri bolniku z dokazanim PBC se lahko ugotovi diagnoza resničnega navzkrižnega sindroma z vsaj dvema od naslednjih štirih kriterijev:

• IgG več kot 2 normativi;
• ALAT je več kot 5 norm;
• SMA v diagnostičnem titru (> 1:40);
• Stopperična periportalna nekroza v biopatu.

Obstaja jasno povezava AIG / PBC sindroma z DR4, DR3, HLA B8. V serumu obstajajo različna avtoprotitelesa z najbolj značilno kombinacijo v obliki ANA, AMA in SMA. Pogostost odkrivanja AMA pri bolnikih z AIG po nekaterih avtorjih je približno 25%, vendar njihov titer praviloma ne doseže diagnostične vrednosti. Poleg tega AMA v AIG v večini primerov nima specifičnosti za PBC, čeprav je v 8% primerov ugotovljeno, da se odkrijejo tipična protitelesa proti antigenumbranskim (notranjim) mitohondrijam M2.

Treba je omeniti verjetnost lažnega pozitivnega rezultata testa za AMA pri uporabi indirektne imunofluorescenčne metode zaradi podobnega fluorescenčnega vzorca z anti-LKM-1. Hkrati se pojavijo kombinacije PBC in AIG v večini primerov pri odraslih bolnikih, AIG / PXC (križni sindrom), predvsem pri pediatrični praksi, čeprav so primeri bolezni opisani pri odraslih.

Začetek AIH / PSC običajno kaže klinične in biokemične značilnosti avtoimunskega hepatitisa z nadaljnjim dodajanjem PSC simptomov. Skupina serumskih autoantibodij je skoraj podobna AIG-1. V fazi, skupaj z histoloških in seroloških značilnosti konvencionalne YAG opazili sindrom biokemične holestaza in hude fibrotičnih motenj žolčnih jetrni biopsiji kanala. Ta bolezen je povezana z vnetnimi črevesnimi procesi, ki pa je v času diagnoze relativno redka. Kot v primeru z izoliranim PAF pomembne diagnostične metode je hongiografiya (slikanje z magnetno resonanco, chrespochechnaya perkutano, endoskopska retrogradna), ki omogočajo, da prepoznajo multifokalne obročasto strukturo znotraj žolčevoda in drugod.

V tem primeru je treba pri izoliranih lezijah majhnih kanalov upoštevati dober cholangiografski vzorec. Spremembe intrahepatičnih majhnih kanalov v zgodnjih fazah so v nekaterih portalskih traktah edem in proliferacija ter popolno izginotje v drugih, pogosto v kombinaciji s fibroziranjem periholangitisa. Skupaj s tem najdemo sliko navadnega periportalnega hepatitisa z različnimi mostičnimi ali nekoriziranimi koronami in precej masivno infiltracijo limfomakrofagov v periportalnem ali portalskem območju.

Diagnostična merila za AIG / PXH-sindrom vključujejo naslednje:

• Združenje s Crohnovo boleznijo je izjemno redko;
• Združevanje z ulceroznim kolitisom je veliko manj pogosto kot pri PSC;
• Povečaj ASAT, ALT, AP;
• V 50% AP, v normi;
• Povečana koncentracija IgG;
• Odkrivanje seruma SMA, ANA, pANCA;
• Cholangiogrofična in histološka slika PSC, AIG (redko) ali kombinacija simptomov.

V primeru avtoimunskega hepatitisa med histološkim pregledom se v jetrnem tkivu navadno nahaja slika kroničnega hepatitisa z izrazito aktivnostjo. Značilne so značilnosti premostitnih nekroze jetrnih parenhimov, veliko število plazemskih celic v vnetnih infiltratih na področjih nekroze jetrnih celic in portalskih poti. Pogosto infiltrirajo limfocitne oblike limfoidnih foliklov v portalskem traktu in periportalne jetrne celice tvorijo žlezasto podobne (žlezaste) strukture.

Ogromna infiltracija limfoidov je opazna tudi v središču lupin z obsežno nekrozo hepatocitov. Poleg tega je navadno vnetje žolčnega kanala in holangiola portalnega trakta ob ohranjanju septalnih in interlobularnih kanalov. Spremembe celic jeter kažejo maščobno in hidrofobno distrofijo. Histološko, z resničnim presečnim sindromom, se v kombinaciji s infiltracijo peri-portal v portalskem traktu in uničenjem žolčnih kanalov identificirajo korake nekroze.

Sindrom AIG / PBC se razvije hitreje kot konvencionalni PBC, medtem ko stopnja razvoja korelira s resnostjo vnetnih in nekrotičnih sprememb parenhima. Pogosto je v obliki ločenega križnega sindroma poudarjena kombinacija AIG z avtoimunskim holangitisom, podobnim sindromu AIG / PBC, vendar z odsotnostjo seruma AMA.

Dokaz serumskih avtoprotiteles odražajo najpogostejši pojav avtoimunosti pri HCV okužbe in je prisoten v 40-60% bolnikov. Spectrum avtoprotitelesa dovolj široka in vključuje SMA (11%), Ana (28%), anti-LKM-1 (7%), antitiroidnih (12,5%), antifosfolipidni (25%), Panca (5-12- %), AMA, revmatoidni faktor, anti-ASGP-R itd. Te ravni protiteles najpogosteje diagnostične vrednosti, ki kažejo na nekaterih avtoimunskih bolezni, ne dosežejo.

Pri skoraj 90% bolnikov titri SMA in ANA ne presegajo 1:85. Seropozitivnost za ANA in SMA je hkrati opažena v več kot 5% primerov. Poleg tega avtoantibodije pogosto postanejo poliklonske pri nastanku okužbe s HCV, pri avtoimunskih boleznih pa se odzivajo na določene epitope.
Preiskave protiteles proti HCV je treba opraviti s pomočjo encimsko vezanega imunosorbentnega testa (ELISA) druge generacije (vsaj), najbolje z nadaljnjim potrditvijo rezultatov z rekombinantnim imunoblotiranjem.

Ob koncu prejšnjega stoletja, ko se je hepatitis C šele začel raziskovati, so v literaturi objavili, da je do 40% bolnikov z AIG-1 in do 80% bolnikov z AIG-2 pozitivno za anti-HCV. Potem se je seveda pokazalo, da je uporaba prve generacije ELISA pri mnogih bolnikih dal lažno pozitiven rezultat, ki je bil posledica nespecifične reakcije z izrazito hipergamaglobulinemijo.

Istočasno, 11% bolnikov, ki v celoti izpolnjujejo kriterije avtoimunskega hepatitisa mednarodne študijske skupine, in se ne odziva na standardno imunosupresivni terapiji ali brez relapsa po prekinitvi kortikosteroida Zaznali pozitivno verižne reakcije s polimerazo z HCV RNA, kar je razlog, da jih obravnavamo kot bolnike z virusnim hepatitisom C s svetlobnimi avtoimunskimi manifestacijami.

Zdravljenje avtoimunskega hepatitisa

Upoštevati je treba indikacije za zdravljenje avtoimunskega hepatitisa:

• Razvoj patološkega procesa;
• Klinični simptomi;
• ALT je več kot običajni;
• AsAt je 5-krat večji od običajnega;
• Y-globulini so 2-krat večji od običajnih;
• V jetričnem tkivu histološko obstaja večplastna ali mostična nekroza.

Relativne indikacije so:

• Zmerno izraženi simptomi bolezni ali njena odsotnost;
• Y-globulini so manj kot dve normi;
• ASAT od 3 do 9 normativov;
• Morfološki periportalni hepatitis.

Zdravljenje se ne izvaja v primeru, da se pojavi ta bolezen brez simptomov, z dekompenzirano cirozo z krvavitev iz varic, AST vsaj trije standardi, obstajajo različne histološke znaki portalni hepatitis, huda citopenija neaktivni ciroza. Kot patogenetska terapija se praviloma uporabljajo glukokortikosteroidi. Zdravila iz te skupine zmanjša aktivnost patoloških procesov, ki povzročajo immunnosupressivnym vpliv na K celic, povečanje aktivnosti T-valov, pomembnega zmanjšanja intenzitete avtoimunskega odziva, ki so usmerjena proti hepatocitov.

Izbrana zdravila so metilprednizolon in prednizolon. Dnevni začetni odmerek prednizolona je približno 60 mg (redko 50 mg) v prvem tednu, v drugem tednu 40 mg, tri do štiri tedne 30 mg, profilaktični odmerek 20 mg. Dnevni odmerek zdravila počasi zmanjšuje (pod nadzorom razvoja bolezni, indikatorjev aktivnosti), 2,5 mg vsak na dva do dva tedna, na preventivno, kar mora bolnik vzeti za popolno histološko in klinično-laboratorijsko remisijo.

Nadaljnje zdravljenje z vzdrževalnim odmerkom prednizona potekajo kontinuirano: od šestih mesecev do dveh let, pri nekaterih bolnikih pa celo življenje. Ko je bil dosežen vzdrževalni odmerek, da bi se izognili zatiranju nadledvičnih žlez, je priporočljivo nadomestiti terapijo z prednizonom, to je, vzemite drog dvakrat na dan.

Obetaven je uporaba sodobnega kortikosteroidnega budesonida, ki ima visoko afiniteto za kortikosteroidne receptorje in manjše lokalne neželene učinke. Sprejem relativne kontraindikacije glukokortikosteroidov so: diabetes, arterijska hipertenzija, postmenopavza, osteoporoza, sindrom kašlja.

Skupaj s prednizolonom se zdravljenje začne z deligamom. Trajanje zdravila Delagamum je 2-6 mesecev, pri nekaterih bolnikih - 1,5-2 let. Sprejem zgoraj opisanih zdravil se izvaja po tej shemi: v prvem tednu se prednizolon uporablja v odmerku 30 mg, drugi teden - 20 mg, tretji in četrti - 15 mg. 10 mg je vzdrževalni odmerek.

Azathioprin se uporablja po 50 mg po prvem tednu neprekinjene uporabe. Kontraindikacije - maligne formacije, citopenija, nosečnost, nestrpnost do azatioprina. Če shema ni dovolj učinkovita, je najbolje, da se odmerek azatiopina poveča do 150 mg na dan. Vzdrževalni odmerek prednizolona je 5-10 mg, azatiorbin 25-50 mg. Indikacije za presaditev jeter so neučinkovitost začetnega zdravljenja štiri leta, številni ponovitve, neželeni učinki citostatike in steroidne terapije.

Napoved presaditve je praviloma ugodna, petletna stopnja preživetja je več kot 90%. Tveganje relapsa je večje pri bolnikih z AIG-1, zlasti pri HLA DRS-pozitivnem, ko se tveganje poveča s povečanjem pogojev po presaditvi. Do zdaj obstajajo poskusni režimi za zdravljenje AIG, ki vključujejo zdravila, kot so takrolimus, ciklosporin, budezonias, mofetilmikofenolat ipd. Toda njihova uporaba ni izven obsega kliničnih preskušanj.

Mnogi bolniki s sindromom pravi navzkrižno AIH / PBC učinkovito, so kortikosteroidi, ki se v primeru nejasne diagnoze nam priporočiti imenovanje eksperimentalne prednizona v odmerkih, ki se uporabljajo pri zdravljenju AIH, za obdobje od treh do šestih mesecev.

Mnogi avtorji kažejo na zadostno visoko učinkovitost kombinacije prednizolona z UDCA, kar vodi k remisiji pri mnogih bolnikih. Po indukciji remisije morajo bolniki prejemati zdravljenje z prednizolonom in UDCA za nedoločen čas. Vprašanje odprave drog, kot je v primeru izoliranega AIH, lahko postavimo s popolno odstranitvijo seroloških, biokemičnih in histoloških znakov bolezni.

Pomanjkanje učinkovitosti prednizolona ali zelo hudih učinkov, če ga dajemo, so razlogi za dodajanje azatioprin terapijo. Informacije o učinkovitosti imunosupresorjev v primeru sindroma AIG / PSC so sporne. Skupaj z dejstvom, da nekateri raziskovalci predlagajo odpornost na standardno terapijo s kortikosteroidi pri številnih bolnikih, nekateri pozitivni rezultati, je pozitiven odziv na monoterapijo prednizona ali kombinaciji z azatioprin. Še nedavno objavljeni statistični podatki kažejo, da umre ali je narejena presaditev približno tretjini bolnikov (8% s izolirano avtoimunskega hepatitisa) med zdravljenjem z imunosupresivi.

Upoštevati je treba, da so bolniki s PSC razvrščeni kot osebe z velikim tveganjem biološke sepse in osteoporoze, kar močno omejuje možnost uporabe azatioprina in kortikosteroidov.

Ursosan (UDCA) v odmerku najmanj 15-20 mg / kg se lahko očitno šteje za zdravilo, ki je izbrano v sindromu AIG / PSC. Priporočljivo je izvajati poskusno terapijo z UDCA v kombinaciji s prednizolonom, pri čemer obvezno upoštevamo predhodne pozitivne rezultate kliničnih preskušanj. Če ni znatnega učinka, je treba zdravilo preklicati, da se prepreči razvoj neželenih učinkov in nadaljuje zdravljenje z visokimi odmerki UDCA.

Zdravljenje preverjene okužbe s HCV z avtoimunsko komponento je še posebej težavno. Imenovanje IFN-s, ki je samo po sebi povzročitelj avtoimunskih procesov, lahko povzroči poslabšanje kliničnega poteka bolezni do nastanka razvoja jetrne insuficience. Znani so tudi primeri fulminantne jetrne insuficience. Glede na uporabo IFN pri bolnikih s CHC, ob upoštevanju prisotnosti avtoimunizacijskih markerjev, je najpomembnejši serološki znak rast titra protiteles proti ASGP-R.

Anti-ASGP-R za AIG-1 ni le značilen, temveč tudi najverjetneje vpleten v patogenezo poškodb organov pri tej bolezni. Hkrati s virusnim hepatitisom kortikosteroidi spodbujajo virusno replikacijo tako, da zavirajo mehanizme protivirusne naravne odpornosti.

V ambulantah lahko predlaga uporabo kortikosteroidov v ATVP ali ANA titre večje od 1: 320. Če je manj resnost avtoimunske komponente in odkrivanje serumsko HCV, pri bolnikih priporočljivo odstop IFN.
Drugi avtorji ne držijo teh strogih kriterijih in kažejo odlične učinek imunosupresivov (azatioprin in prednizona) s HCV okužbe s hudo avtoimunsko komponento. Izkazalo se je, da bo verjetno možnosti za zdravljenje bolnikov s HCV okužbe z avtoimunsko komponento osredotočiti na avtoprotiteles titrov, uporabe imunosupresivnih zdravil, popolno ukinitev avtoimunskih imunosupresivnih komponent z nadaljnjo uporabo IFN s. Če se je odločilo za začetek zdravljenja z interferonom, je treba paciente iz tveganih skupin nujno podvrženi popolnemu nadzoru med zdravljenjem.

Omeniti je treba, da lahko terapijo IFN, celo pri bolnikih brez primarnega avtoimunske komponento privede do nastanka različnih avtoimunskih sindromov, se teža, ki variira od asimptomatične pojavu avtoprotiteles z jasno klinično sliko tipičnega avtoimunske bolezni. Na splošno med zdravljenjem z interferonom se pri 35-85% bolnikov s kroničnim hepatitisom C pojavi ena vrsta avtoprotiteles.

Najpogostejši avtoimunski sindrom je motnja ščitnice v obliki hiper ali hipotiroidizma, ki se razvije pri 2-20% bolnikov.

Kdaj je treba ustaviti zdravljenje avtoimunskega hepatitisa?

Zdravljenje klasičnih metod je treba nadaljevati, dokler odpust, stranskih učinkov, očitnega poslabšanja kliničnega stanja (odpoved kompenzacijskih reakcij) ali potrjuje pomanjkanje učinkovitosti. Remisija tem primeru - brez kliničnih simptomov, izločanje laboratorijskih parametrov, ki bodo kažejo na aktivno vnetje in bistveno izboljšanje splošne histologije (detekcijo normalne jeter, portal hepatitisa in ciroze).

Zmanjšanje ravni aspartat-aminotransferaze v krvi na stopnjo, ki je dvakrat večja od norme, bo prav tako pomenilo remisijo (če obstajajo tudi druga merila). Pred zaključkom zdravljenja se opravi biopsija jeter, da se potrdi remisija. najdemo več kot polovico bolnikov, ki izpolnjujejo laboratorijske in klinične zahteve remisije, histološko aktivne procese.

Značilno je, da se pojavi histološko izboljšanje po 3-6 mesecih po biokemijske in kliničnem okrevanju pa zdravljenje nadaljevalo v celotnem obdobju navedeno zgoraj, čemur sledi jetrni biopsiji izvedli. Pomanjkanje ustreznega učinka zdravljenja bo označena z razvojem poslabšanje kliničnih simptomov in / ali laboratorijskih vrednosti, pojava ascites ali kakršnih koli znakov jetrne encefalopatije (ne glede na pripravljenost bolnikov za opravljanje vseh cilja).

Ta sprememba, pa tudi razvoj vseh vrst neželenih učinkov, kot tudi odsotnost vidnega izboljšanja bolnikovega stanja v daljšem obdobju, bo pokazatelj uporabe alternativnih režimov zdravljenja. Po treh letih stalnega zdravljenja tveganje neželenih učinkov presega verjetnost razvoja odpusta. Zdravljenje takih bolnikov ni dovolj učinkovito, zmanjšanje razmerja med koristjo in tveganjem pa upravičuje zavrnitev običajnega zdravljenja v korist alternativnega zdravljenja.

Napoved bolezni pri avtoimunskem hepatitisu

Če se avtoimunski hepatitis ne zdravi, je napoved slaba: petletna stopnja preživetja 50%, desetletna stopnja preživetja 10%. Z uporabo sodobnih metod zdravljenja je 20-letna stopnja preživetja 80%.

Kaj je avtoimunski hepatitis

1. Kaj je avtoimunski hepatitis?

2. Kateri so značilni znaki avtoimunskega hepatitisa?

V glavnem so ženske bolne (71%). Avtoimunski hepatitis se razvije v kateri koli starosti (od 9 mesecev do 77 let), vendar se ponavadi pojavi pri bolnikih, mlajših od 40 let. Morda ostra, tudi strela; in včasih napačno diagnozo akutnega virusnega ali strupenega hepatitisa. 38% bolnikov ima sočasno imunske bolezni. Najpogostejši so: avtoimunski tiroiditis, ulcerozni kolitis, Gravesova bolezen (razpršeni tireotoksični gobec) in sinovitis. Na žalost se pri 25% bolnikov diagnosticira avtoimunski hepatitis že v fazi ciroze jeter, kar kaže na asimptomatsko, subklinično pot. Običajni imunoserološki označevalci avtoimunskega hepatitisa so protitelesa proti gladki mišici (ASMA) in protinehronska (ANA) protitelesa. Obe vrsti protiteles najdemo pri 64% bolnikov, 22% pa ima le SMA protitelesa in 14% jih ima samo ANA protitelesa. Titer protiteles lahko niha; včasih popolnoma izginejo, zlasti med zdravljenjem s kortikosteroidnimi hormoni. Minimalna titer, na podlagi katerih je rezultat besedilu seropozitivni, ne obstaja, vendar pa pri odraslih bolnikih, titri mora biti> 01:40. Titri seruma> 1: 80 potrdijo pravilnost diagnoze. Brez hipergamaglobulinemije (še posebej povečane ravni IgG) - značilnost bolezni - diagnoza se šteje za nezanesljivo. Avtoimunskega hepatitisa ne spremlja huda holestaza. Zato prevlada spremembe, kot so povečanje ravni alkalne fosfataze v krvi, srbenje, hiperpigmentacija in žolčevoda poškodbe, detektirati s histologijo, kaže na obstoj drugih bolezni (kot primarne biliarne ciroze, primarnega sklerozirajočega holangitisom ali avtoimunske holangitisom). Serološki dokaz akutne okužbe - hepatitis A, B ali C boleznijo jeter Epstein-Barr virusom ali citomegalovirusa - kot je razvidno ne podpira diagnozo avtoimunskega hepatitisa.

Imunske bolezni, povezane z avtoimunskim hepatitisom
Avtoimunski tiroiditis *
Herpetiformni dermatitis
Nodalna eritema
Fibrotični alveolitis
Lokalni miozitis
Gingivitis
Glomerulonefritis
Gravesova bolezen *
Hemolitična anemija
Idiopatska trombocitopenična purpura
Inzulinsko odvisni diabetes mellitus
Atrofija vile črevesne sluznice
Irit
Stanovanjski lišaj
Myasthenia gravis
Nevtropenija
Perikarditis
Periferna nevropatija
Pernicious anemija
Pleurisija
Primarni sklerozirajoči holangitis
Gangrenna pioderma
Revmatoidni artritis *
Sjogrenov sindrom
Synovitis *
Sistemski eritematozni lupus
Nespecifični ulcerativni kolitis *
Urtikarija
Vitiligo
* Najpogostejši.

3. Katere so morfološke spremembe pri avtoimunskem hepatitisu?

Periportalno hepatitisa (korak (delni) nekroze ali mejni hepatitisa), označen s tem uničenje meje plošče v območju vrat jeter vnetne infiltracije, - obvezno, vendar ne pathognomonic znaki avtoimunskega hepatitisa (slika 1). Stopničasta nekroza pojavlja v mnogih vrstah akutni in kronični hepatitis, vključno z virusnim, mamili, alkoholom ali toksični hepatitis. Druga pogosta, vendar nima diagnostične vrednosti patološkega ugotovitev pri bolnikih z avtoimunskim hepatitisom (zlasti v primerih relaps po prekinitvi kortikosteroidi) - lobularnega (lobularnega) hepatitisa. Ima izrazito celično infiltracijo vzdolž sinusoidov v kombinaciji z degenerativnimi ali regenerativnimi spremembami (slika 2). Pri avtoimunskem hepatitisu je značilno tudi infiltracija portalskih lobulov s plazemskimi celicami (slika 3). V nasprotju s tem velike zbirke limfocitov v jetrih in maščobnih degeneracijo vrata kažejo na prisotnost kroničnega hepatitisa C (slika 4). velika hepatocitov z matovosteklovidnoy citoplazemskim prirojenega kroničnim hepatitisom B, ter spremembe ali žolčevoda zaraščenost - holangiopatii.

4. Katere so različne vrste avtoimunskega hepatitisa?

Klasifikacija avtoimunskega hepatitisa se izvaja glede na vrsto protiteles, ugotovljenih pri bolnikih. Bolniki s protitelesi SMA in / ali ANA trpijo najpogostejšo vrsto avtoimunskega hepatitisa v ZDA in Zahodni Evropi. Protitelesa proti aktinu, odkrita v visokih titrih, kažejo tudi prisotnost avtoimunskega hepatitisa tipa 1.
Bolniki, ki imajo protitelesa proti jeter / ledvičnih mikrosomi tipa 1 (anti-LKM-L), trpi zaradi avtoimunske hepatitisom tipa 2. Anti-LKM-l ne moreta biti hkrati s antigladkomyshechnymi, protijedrna protitelesa ali anti-aktina in immunoserological tvorita ločena podskupino. Avtoimunski hepatitis tipa 2 se pojavi praviloma v mladosti (od 2 do 14 let), včasih pa pri odraslih. Pri več kot eno vrsto hepatitisa opažali imunska bolezen (kot so avtoimunske tiroiditis, vitiligo, insulina neodvisna sladkorna bolezen in ulcerozni kolitis) in protitelesa organ specifičnega določimo (npr protitelo proti žleze ščitnice, Langerhansovi otočki in parietalnih celicah). Pri bolnikih s hepatitisom tipa 2 so serumske vrednosti IgA nižje kot pri bolnikih z boleznimi tipa 1. Preliminarni rezultati kažejo, da avtoimunski hepatitis tipa 2 vodi do razvoja jetrne ciroze bolj pogosto kot tipa 1 hepatitisa. Čeprav avtoimunski hepatitis tipa 2 je pogosta ugotovitev pri odraslih v Evropi in v ZDA je diagnosticiran le 4% odraslega prebivalstva (v nasprotju s hepatitisom tipa 1, ki je ugotovljen pri 80% bolnikov z avtoimunskega hepatitisa). Pomembno je, hepatitisa C trpijo 50-86% bolnikov z anti-LKM-l in le pri 11% bolnikov, SMA in / ali ANA protiteles.
Diagnoza avtoimunskega hepatitisa tipa 3 se izvede, ko se v krvi bolnikov odkrijejo protitelesa proti topnemu jetrnemu antigenu (SLA). 11% bolnikov s hepatitisom tipa 1 ima anti-SLA in se ne razlikuje od seronegativnih bolnikov. Prej je bilo predpostavljeno, da jetrne-pankreasa protitelesa (LP) spadajo tudi označevalci avtoimunskega hepatitisa tipa 3, vendar se je kasneje ugotovili, da so lahko prisotni v krvi, skupaj s protitelesom, specifične za tip 1 bolezen. Zato ostaja do danes neznano, ali so anti-SLA in anti-LP tip avtoimunskega hepatitisa tipa 1 ali drugje pripadajo drugi podskupini.

5. Katere so diagnostična merila za avtoimunski hepatitis?

Diagnostični kriterij za avtoimunski hepatitis je določen v skladu z mednarodnim sporazumom. Končna diagnoza vključuje obvezno odkrivanje histoloških študij koralnih nekroza z ali brez lobularnega hepatitisa ali nekroze mostu (ali brez njega). Nesprejemljivo je prisotnost patologije, ki kaže na morebitno prisotnost druge bolezni (na primer oškodovanje žolčnih kanalov, granuloma, bakrenih depozitov itd.). Kakršne koli spremembe ravni serumskih aminotransferaz, če so prevladujoče, veljajo za združljive z diagnozo. Vrednosti celotnega globulina, y-globulina ali imunoglobulina G naj bi presegale normalne vrednosti za vsaj 1,5-krat; serumski titri antiglase, protinukrvnih protiteles in protiteles proti mikrosomom jeter in ledvic tipa 1 morajo biti nad 1: 80. V zgodovini ne bi smelo biti nobenih dejstev o transfuziji krvi in ​​njegovih sestavinah, nedavno dajanje hepatotoksičnih zdravil ali zlorabe alkohola (1: 320), očitno obolenje obeh bolezni hkrati. Priporočeno je, da se pod stalnim zdravniškim nadzorom vzamejo kortikosteroidni hormoni, ker lahko interferon povzroči poslabšanje procesa. Pri 53% bolnikov, zdravljenih po tej shemi, se kljub sočasni virusni okužbi pojavijo klinična, biokemična in histološka remisija. Vendar pa bolniki, ki se ne odzovejo na tekoče zdravljenje, prenašajo zdravljenje, je precej zadovoljiv. Pri bolnikih z virusni hepatitis in resnično anti-LKM-1 je verjetno soobstoju obeh bolezni in virusne infekcije, med tem časom pa spremlja avtoimunsko reaktivnost. Učinkovitost uporabe interferona ali kortikosteroidnih hormonov pri teh bolnikih ni natančno dokazana. Kot začetno terapijo lahko dobijo interferon, nato pa jo nadomestijo s kortikosteroidnimi hormoni (odvisno od rezultatov).

28. Katere nove droge imajo dober terapevtski učinek pri bolnikih z avtoimunskim hepatitisom?

Izvedene študije več novih imunosupresivnih in zaščito celice drog, vendar nobeden od njih ima velik vpliv pri zdravljenju avtoimunskega hepatitisa, kot standardno terapijo s kortikosteroidi. Ciklosporin je običajno empirično predpisan bolnikom, pri katerih se je zdravljenje s steroidnimi hormoni izkazalo za neučinkovito. Vendar razmerje med "koristmi in tveganji" in jasnimi navedbami za njeno uporabo še niso bile ugotovljene. Nekaj ​​Predhodne klinične študije brez uporabe slepe kontrole so pokazale, da FK-506 zmanjšuje serumske transaminaze in bilirubin v 50% prvotne, vendar je ta terapija spremlja povečano koncentracijo serumskega kreatinina 150%. Poleg tega je treba opozoriti, da ni jasnih dokazov, da uporaba FK-506 povzroča klinično, biokemično in histološki odpust, ne, in študije na živalih kažejo, da zdravilo tudi spodbuja razvoj fibrozo v jetrih. Ursodeoksiholna kislina lahko spremeni učinek HLA antigenov 1. razreda na membrano hepatocitov in zmanjša tvorbo limfokinov. To je kot teoretična utemeljitev njegove uporabe pri bolnikih z avtoimunskim hepatitisom. Morda je izboljšanje biokemičnih parametrov pri bolnikih s kroničnim hepatitisom podoben imunomodulatorni učinek. (Podatki pridobljeni v predhodnih kliničnih študijah.) Brekvinar in rapamicin - nova imunosupresivnih zdravil, ki se uporabljajo v transplantology in teoretično bi morale biti učinkovite pri zdravljenju bolnikov z avtoimunskega hepatitisa. Kljub temu klinične raziskave teh zdravil še niso bile izvedene.
Hormonski ekstrakti timusa stimulirajo delovanje T-supresorjev in zavirajo nastajanje imunoglobulinov. Vendar pa v postopku zgodnje nadzorovane študije ni bilo mogoče zaznati razlik v incidenci ponovitve po ukinitvi tradicionalnih zdravil pri bolnikih, ki so prejemali timuse in pri bolnikih, ki jih niso prejemali. Treba pa je opozoriti, da optimalni odmerki, trajanje zdravljenja in način dajanja še niso jasno določeni, zato je treba kritićno obravnavati koristi, ki jih ta zdravila lahko prinesejo.
Polinenasičeno fosfatidilholin v kombinaciji z prednizona je bil uspešno uporabljen kot začetnega zdravila pri bolnikih s avtoimunskega hepatitisa, vendar njegova vloga še ni natančno opredeljen. V kontroliranem dvojno slepi študiji, se je pokazalo, da je kombinirana terapija zmanjša aktivnost patološkega procesa (glede na histološko preiskavo) v večji meri kot monoterapije prednizona, predvsem zaradi spremembe membrano hepatocitov in blokiranja ali motnja citotoksičnih učinkov. Vendar pa ti podatki niso bili naknadno potrjeni. Trenutno takega kombiniranega zdravljenja ni priporočljivo predpisati na začetku zdravljenja.
Podobni rezultati so bili pridobljeni pri študiji arginin tiazolidin karboksilata.
Na žalost patogenetski mehanizmi za razvoj avtoimunskega hepatitisa še niso bili popolnoma razumljeni. Ko se to zgodi, bo s pomočjo zdravil mogoče namerno vplivati ​​na glavne povezave patogeneze in uravnavati odziv organizma in manifestacije bolezni.
Nove droge bo imel možnost, da lahko vpliva na aktivnost HLA-protiteles, aktivacija limfocitov, za tvorbo protiteles, proliferacije efektorskih celic, učinkovanju citokinov, molekularne adhezije in nalaganje fibrina. Njihovo uvajanje v klinično prakso v nobenem primeru ne sme vplivati ​​na uveljavljeno mnenje, da so kortikosteroidi hormoni nujno potrebni. Kljub temu je treba vsa nova zdravljenja, preden se jih priporoča za splošno uporabo, temeljito testirati v nadzorovanih kliničnih preskušanjih.

Avtoimunski hepatitis - kaj je to?

Dolgoročna študija bolnikov z virusnim hepatitisom nam je omogočila ugotoviti, da se uničenje jeter ne zgodi le pod vplivom toksičnega delovanja mikroorganizma, temveč tudi zaradi močnega imunskega odziva. Poskušajo premagati tuje mikroorganizme, imuniteta proizvaja veliko število protiteles, ki vzamejo hepatocite s poškodovanimi membranami za patogene. Vendar pa se proces napada jeter z imunskimi celicami lahko pojavi brez delovanja virusa. Takšen hepatitis se imenuje avtoimun.

Statistika

Avtoimunski hepatitis (AIG) pretežno poteka v kronični obliki, vendar obstajajo tudi morebitne poslabšanje, pri čemer se klinične znake le malo razlikujejo od akutne faze virusnega hepatitisa. Zaradi odsotnosti specifičnih simptomov in latentnega poteka bolezni se pojavijo resne težave z zgodnjo diagnozo. Pri nekaterih bolnikih akutni začetek povzroči hitro napredovanje bolezni, kar ima za posledico več let razvoja ciroze. Statistično je mogoče označiti AIG:

• Glavna skupina bolnikov so ženske - 71%.
• Bolezen se lahko razvije v kateri koli starosti - od 1 leta do 77 let, najpogosteje pa značilni klinični in biokemični znaki kažejo v starosti 20-30 let in 40-55 let, ko ženske pridejo v vrhunec.
• V povprečju je ta bolezen redka - 50-200 primerov na 1 milijon ljudi. Vendar pa po nekaterih ocenah do 20% kroničnega hepatitisa v Evropi in ZDA pade v avtoimunsko. Na Japonskem ta številka dosega 85%.
• Pri 25% bolnikov se bolezen diagnozi že v fazi ciroze, kar dokazuje asimptomatski tok.
• Pri 35-38% bolnikov je avtoimunski hepatitis spremljal druge bolezni imunskega sistema.

Pri bolj resnem pregledu bolnikov s kriptogenim (idiopatskim) hepatitisom je ena od treh diagnoza diagnosticirana z avtoimunskim tipom.

Mehanizem razvoja bolezni

Zaščitne funkcije telesa opravljajo celice kostnega mozga in timusne žleze - B- in T-limfocitov, katerih "zorenje" je vranica in bezgavka. Imunske celice imajo receptorje, ki tvorijo tuje antigene, ali bolje, njihove proteinske strukture. B-limfociti so odgovorni za proizvodnjo protiteles pri določeni okužbi, T-limfociti pa se sami borijo proti tujim patogenom. Običajno med boleznimi receptorji limfocitov reagirajo z modificiranimi patogenskimi proteini. Ko je funkcija prepoznavanja lastnih beljakovin iz tujca prekinjena, imunski sistem začne premagati zdrave celice telesa.

Zdaj mehanizem razvoja AIG in njegove etiologije ostajajo nejasni zaradi pomanjkanja eksperimentalnih modelov in neustreznosti razpoložljivih patogenetskih predstavitev. Obstajajo dve teoriji o poteku patološkega procesa. Prvi je kršitev molekularne funkcije T-limfocitov, kar povzroča nenadzorovano proizvodnjo protiteles, ki napadajo nespremenjene proteine, ki se nahajajo v membranah hepatocitov. Tako protitelesa "zlomijo" ovojnico jetrnih celic in limfociti uničijo njuni jedri.

Druga hipoteza je prisotnost na površinah hepatocitov specifičnih autoantigenov, ki imajo neposredno povezavo s HLA antigeni. Najmanjša molekularna neravnovesja povzroča rast T-limfocitov, ki sintetizirajo ne le protitelesa, ampak tudi antigene, kar olajšuje proces uničenja jetrnega tkiva.

Možna etiologija

Razlogi, zakaj imuniteta začne napadati jetra, še niso jasni. Nekateri zdravniki menijo, da je začetek bolezenskega procesa potrebuje faktor sprožilca v obliki prenosa hude okužbe, kot so virusnega hepatitisa. Drugi pa so prepričani, da mora biti pravi vzrok iskati v motenj endokrinega sistema, saj virus ni pomemben spol in starost, in avtoimunski hepatitis ima "prednost". Glede na to, da je glavni filter tveganje vključuje ženske, ki so nagnjeni k hormonsko neravnotežje in drugih avtoimunskih bolezni, kaže hepatitisu B je treba obravnavati kot sekundarna bolezen.

Kljub pomanjkanju soglasja večina raziskovalcev meni, da ima bolezen svojstven, ne pridobljen značaj. In oceniti tveganje, da ga razvijete pri otroku, ni mogoče zaradi odsotnosti številnih primerov dednega prenosa bolezni. Čeprav antigen HLA najdemo pri 70% otrok z enim od staršev, ki trpijo zaradi AIG, to ni odločilni dejavnik pri prisotnosti bolezni pri otroku. Prav tako ni bil ugotovljen "vzročni" gen, ki povzroča razvoj patološkega procesa, zato se ta bolezen ne more šteti za družinsko.

V zvezi z odsotnostjo natančnih izjav o etiologiji avtoimunskega hepatitisa zdravniki še vedno verjamejo, da se razvija zaradi idiopatske genetske mutacije, ki se pojavlja tudi v fazi intrauterinega razvoja.

Drugo najpomembnejše vprašanje je potreba po sprožilnem dejavniku za akutni pojav bolezni. Rezultati imunoloških študij kažejo, da se pri zdravi osebi simptomatologija bolezni ne pojavi. Po statističnih podatkih 44-86% bolnikov v krvi kaže protitelesa proti okužbam HAV, HBV in HCV (hepatitis A, B in C). Prav tako pogosto odkrijejo genom ošpic, zlasti pri ljudeh, ki živijo v endemičnih državah. Zanimivo je, da so bili pri 11% bolnikov z AIG (tip 1) ugotovljeni znaki hepatitisa C in AIG (tip 2) pri 50-84%. Kljub temu prisotnost virusa v človeškem telesu brez pojavljanja specifičnih znakov virusne okužbe še ni zadostna podlaga za ugotovitev avtoimunskega hepatitisa.

Pri 23% bolnikov s hepatitisom C so opazili imunsko posredovane sindrome in bolezni. Kaj je glavni dejavnik morfoloških sprememb v jetrih, virusu ali imunskih motnjah, še vedno ni znan.

Tipični serološki markerji AIG so protinuklearna (ANA) in protitelesa proti gladkemu mišičju (SMA). Pri 64% bolnikov so odkrili obe vrsti protiteles, pri 22% - le SMA in 14% - samo ANA. Vsi ti bolniki sodijo v skupino tipa AIH 1. Če organ ugotovi protiteles proti jetrnih mikrosomih (anti-LKM-1), ki ne moreta biti hkrati hkrati z SMA in Ana celic, nato pa govorimo o tipu YAG 2. Kljub podobne simptome, te vrste so zelo različne v poteku in napovedi:

Kaj je avtoimunski hepatitis, njegovi simptomi in terapije

Avtoimunski hepatitis (AH) je zelo redka bolezen pri vseh vrstah hepatitisa in avtoimunskih bolezni.

V Evropi je pogostost pojava 16 do 18 bolnikov z AH na 100.000 ljudi. Na Aljaski in Severni Ameriki je razširjenost večja kot v evropskih državah. Na Japonskem je incidenca nizka. Pri afriških Američanih in Hispanikovih je potek bolezni hitrejši in težji, terapevtski ukrepi manj učinkoviti, stopnja smrtnosti je višja.

Bolezen se pojavi v vseh starostnih skupinah, ženske pogosteje bolijo (10-30 let, 50-70 let). Otroci hipertenzije se lahko pojavijo od 6 do 10 let.

AH v odsotnosti terapije je nevarni razvoj zlatenice, ciroze jeter. Preživetje bolnikov z AH brez zdravljenja je 10 let. Pri bolj agresivnem hepatitisu je pričakovana življenjska doba krajša od 10 let. Namen članka je oblikovati idejo o bolezni, odkriti vrste patologije, klinično sliko, pokazati možnosti zdravljenja bolezni, opozoriti na posledice patologije v odsotnosti pravočasne pomoči.

Splošne informacije o patologiji

Avtoimunski hepatitis je patološko stanje, ki ga spremljajo vnetne spremembe v jetrnem tkivu, razvoj ciroze. Bolezen sproži proces zavrnitve jetrnih celic s strani imunskega sistema. AH pogosto spremljajo druge avtoimunske bolezni:

• sistemski eritematozni lupus;
• revmatoidni artritis;
• multipla skleroza;
• avtoimunski tiroiditis;
• eksudativna eritema;
• hemolitična avtoimunska anemija.

Vzroki in vrste

Verjetni vzroki za razvoj patologije jeter so virusi hepatitisa C, B, Epstein-Barr. Vendar pa v znanstvenih virih ni jasne povezave med nastankom bolezni in prisotnostjo teh patogenov v telesu. Obstaja tudi dedna teorija o izvoru patologije.

Obstaja več vrst patologij (tabela 1). Histološko in klinično se ti tipi hepatitisa ne razlikujejo, vendar je vrsta 2 bolezni pogosto povezana s hepatitisom C. Vse vrste AH se zdravijo enako. Nekateri strokovnjaki ne upoštevajo tipa 3 kot ločenega, saj je zelo podoben tipu 1. Bolj so nagnjeni k razvrstitvi v dve vrsti bolezni.

Tabela 1 - Sorte bolezni glede na proizvedena protitelesa

1. ANA, AMA, LMA protitelesa.
2. 85% vseh bolnikov z avtoimunskim hepatitisom.

1. LKM-1 protitelesa.
2. Prav tako se pogosto pojavi pri otrocih, starejših bolnikih, moških in ženskah.
3. ALT, AST se skoraj ne spreminjajo.

1. SLA, protitelesa proti LP.
2. Protitelesa prizadenejo hepatocite in trebušno slinavko.

Kako se razvija in manifestira?

Mehanizem bolezni sestavlja nastanek protiteles proti celicam jeter. Imunski sistem začne svoje hepatocite začeti kot tuje. V tem primeru se protitelesa proizvajajo v krvi, ki so značilne za določeno vrsto bolezni. Celice jeter začnejo razgraditi, pojavijo se njihova nekroza. Morda se patološki proces začne s virusi hepatitisa C, B, Epstein-Barr. Poleg poškodb jeter se opazijo poškodbe trebušne slinavke in ščitnice.

• prisotnost avtoimunskih bolezni katere koli etiologije v prejšnji generaciji;
• okuženih z virusom HIV;
• bolniki s hepatitisom B, C.

Patološko stanje je podedovano, vendar je zelo redko. Bolezen se lahko pokaže v akutni obliki in s postopnim povečanjem klinične slike. Pri akutni bolezni so simptomi podobni akutnemu hepatitisu. Pojavijo se bolniki:

• bolečine z desnim hipohondrijom;
• dispeptićne manifestacije (navzea, bruhanje);
• ikterični sindrom; z
• srbenje;
• telangiektazija (vaskularne formacije na koži);
• eritem.

Vpliv AH na ženski in otroški organizem

Ženske z avtoimunskim hepatitisom pogosto:

• kršitev hormonskega ozadja;
• razvoj amenoreje;
• težave s spočetjem otroka.

Prisotnost AH pri nosečnicah lahko povzroči prezgodnje rojstvo, nenehno grožnjo splava. Laboratorijski parametri pri bolnikih z AH med fetalno brejostjo se lahko celo izboljšajo ali normalizirajo. AG pogosto ne vpliva na razvoj intra-materničnega ploda. Nosečnost se pojavi pri večini bolnikov normalno, rojstva niso večja.

Bodite pozorni! Statistični podatki o pretoku hipertenzije med nosečnostjo je zelo majhna, saj je bolezen poskuša odkriti in zdraviti v zgodnjih fazah bolezni, tako, da ne privede do hudih kliničnih oblik bolezni.

Pri otrocih se lahko bolezen pojavlja najhitreje, z obsežnimi poškodbami jeter, saj imunski sistem ni popoln. Smrtnost med starostno skupino otrok je veliko višja.

Kako se pojavi avtoimunska poškodba jeter?

Manifestacije avtoimunske oblike hepatitisa se lahko znatno razlikujejo. Najprej je odvisno od narave patologije:

Akutni tok. V tem primeru so manifestacije zelo podobne virusnemu hepatitisu in izvajajo samo teste, kot sta ELISA in PCR, omogoča razlikovanje patologije. Tak bolnik lahko bolnika traja več kot en mesec, kar negativno vpliva na kakovost življenja. Kakšni so simptomi v tem primeru?

Diagnoza avtoimunskega hepatitisa

• ostri boleči občutki na strani v desno;
• simptomi motnje prebavnega sistema (bolnik je bolan, bruhanje, omotica);
• porumenelost kože in sluznic;
• hudo srbenje;
• razčlenitev. Na fizičnem pregledu opazimo bolnikova bolečina na pritisk občutljivo območje ob desni obalnega loka med udarno spodnjim robom dejanj jeter, se palpacijo (sondiranje) opredeljena z gladko roba jeter (normalna jetra palpacijo).
  

Postopno povečanje simptomov. V tem primeru se bolezen razvija postopoma, bolnik se počuti poslabšanje zdravja, a razumeti, kje pride patološki proces, pogosto tudi strokovnjak ne more. To je zato, ker v takšnem poteku bolezni lahko opazimo le manjšo bolečino v desnem zgornjem kvadrantu, predvsem pa bolnika motijo ​​ekstrahepatični znaki:

• kutanih manifestacij: lezije različnih vrst (makule, makulopapularen, papulovezikuleznye), vitiligo in druge oblike motenj pigmentacije, pordelost dlani in podplatov, vaskularne omrežja na trebuh;
• artritis in artralgija;
• krvavitve ščitnice;
• pljučne manifestacije;
• nevrološke napake;
• okvarjena ledvična funkcija;
• psihološke napake v obliki živčnih zlomov in depresije. Posledično lahko avtoimunski hepatitis že dolgo ostane pri drugih boleznih, kar vodi v napačno diagnozo in s tem tudi na določitev neustreznega režima zdravljenja.

Diagnostični ukrepi

Diagnoza patološkega stanja vključuje zbiranje anamnestičnih podatkov, pregled in dodatne metode. Zdravnik pojasnjuje prisotnost avtoimunskih bolezni pri sorodnikih prejšnje generacije, virusnega hepatitisa, okužbe s HIV pri samem bolniku. Prav tako specialist opravi pregled, po katerem oceni resnost bolnikovega stanja (povečanje jeter, zlatenica).

Zdravnik mora nujno izključiti prisotnost virusnega, strupenega, zdravilnega hepatitisa. Za to bolnik darovati krv za protitelesa proti virusom hepatitisa B, C. Po tem zdravnik lahko opravi preizkus za avtoimuno poškodbo jeter. Pacientu je dodeljen biokemijski test krvi za amilazo, bilirubin, jetrne encime (ALT, AST), alkalne fosfataze.

Bolniki so prikazani tudi v študiji krvi v krvne koncentracije imunoglobulinov G, A, M. Pri večini bolnikov s hipertenzijo se poveča IgG in IgA, IgM - normalno. Včasih so imunoglobulini normalni, zaradi česar je težko diagnosticirati bolezen. Prav tako so testirali prisotnost specifičnih protiteles za določitev vrste hepatitisa (ANA, AMA, LMA, LKM, SLA).

Za potrditev diagnoze se opravi histološki pregled dela jetrnega tkiva. Pri mikroskopiji so vidne spremembe celic organa, ugotovljene so polja limfocitov, nabreknejo hepatociti, nekateri so nekrotični.

Pri opravljanju ultrazvočnega pregleda so ugotovljeni znaki jetrne nekroze, ki jih spremlja povečanje velikosti organa, povečanje ehogenosti posameznih področij. Včasih lahko najdete znake portalske hipertenzije (zvišan tlak v venski jetri, njeno širjenje). Poleg ultrazvoka se uporablja računalniška tomografija, kot tudi slikanje z magnetno resonanco.

Diferencialna diagnostika AH izvedemo z:

• Wilsonova bolezen (v otroški praksi);
• pomanjkanje α1-antitripsina (pri otrocih);
• alkoholna poškodba jeter;
• ne-alkoholna patologija jetrnega tkiva;
• sklerozirajoč holangitis (pri pediatričnih boleznih);
• hepatitis B, C, D;
• sindrom prekrivanja.

Kaj morate vedeti o zdravljenju bolezni?

Po potrditvi bolezni zdravniki začnejo zdravljenje z zdravili. Zdravljenje avtoimunskega hepatitisa je namenjeno odpravljanju kliničnih manifestacij bolezni in ohranjanju dolgoročne odpustitve.

Učinek zdravila

Zdravljenje poteka z glukokortikosteroidnimi sredstvi (Prednizon, Prednizolon skupaj z Azathioprinom). Zdravljenje z glukokortikosteroidnimi zdravili vključuje dve obliki zdravljenja (preglednica 1).

V zadnjem času je bila testirana kombinacija zdravila Budesonide z Azathioprinom, ki prav tako učinkovito zdravi simptome avtoimunskega hepatitisa pri bolnikih v akutnih stadijih. Če so pacientovi simptomi hitri in zelo težki, so dodatno predpisani ciklosporin, takrolimus in mofetilmikofenolat. Ta zdravila imajo močan supresivni učinek na bolnikov imunski sistem. Če so zdravila neučinkovita, se odloča za presaditev jeter. Transplantacija organa poteka samo pri 2,6% bolnikov, ker je zdravljenje s hipertenzijo pogosto uspešno.

Tabela 1 - Vrste zdravljenja avtoimunskega hepatitisa z glukokortikosteroidi

Trajanje zdravljenja za ponovitev ali primarno odkrivanje avtoimunskega hepatitisa je 6-9 mesecev. Pacient se nato prenese v nižje vzdrževalne odmerke zdravil.

Relaps se zdravi z visokimi odmerki Prednisolona (20 mg) in Azatioprina (150 mg). Po odvzemu akutne faze poteka bolezni pacienti vstopijo v začetno terapijo in nato na podporno terapijo. Če bolnik z avtoimunskim hepatitisom nima kliničnih znakov bolezni, v jetrih ni le manjših sprememb, se glukokortikosteroidna terapija ne uporablja.

Bodite pozorni! Ko dveletno remisijo dosežemo s pomočjo vzdrževalnih odmerkov, se zdravila postopoma ukinjajo. Zmanjšanje odmerka poteka po miligramih zdravilne učinkovine. Po pojavu ponovitve se zdravljenje obnovi v enakih odmerkih, od katerih se je začelo ukiniti.

Uporaba glukokortikosteroida zdravil pri nekaterih bolnikih lahko povzročijo resne stranske učinke med dolgotrajno sprejemanje (nosečnice, bolniki z glavkomom, diabetes, hipertenzija, osteoporoza, kosti). Pri takšnih bolnikih je ena od zdravil preklicana, poskusite uporabiti bodisi prednizolon ali azatioprin. Odmerke so izbrane glede na klinične znake hipertenzije.

Terapija nosečnic in otrok

Za uspešno zdravljenje avtoimunskega hepatitisa pri otrocih je treba diagnozo diagnozo čim prej. V pediatriji se prednizolon uporablja tudi v odmerku 2 mg na kilogram otrokovega uteži. Največji dovoljeni odmerek zdravila Prednisolone je 60 mg.

Pomembno! Ko načrtujete nosečnost pri ženskah med odstranjevanjem zdravila, poskusite uporabljati le prednizolon, ker ne vpliva na prihodnji plod. Zdravniki Azatioprin ne poskušajo uporabljati.

Če se je med nosečnostjo pojavila ponovitev AH, je treba azatioprinu dodati prednizolonu. Vendar pa bo škoda za plod še vedno nižja od tveganja za zdravje ženske. Standardni režim zdravljenja bo pripomogel k zmanjšanju tveganja spontanega spleta in prezgodnjega poroda ter povečal verjetnost popolne nosečnosti.

Rehabilitacija po terapiji

Uporaba glukokortikosteroidov pomaga ustaviti razvoj avtoimunske poškodbe jeter, vendar to ni dovolj za popolno obnovo telesa. Po poteku terapije se bolniku pokaže dolgoročna rehabilitacija, vključno z uporabo zdravil in ljudskih pravnih sredstev, ter strogo spoštovanje posebne prehrane.

Metode zdravljenja

Obnavljanje zdravil telesa vključuje uporabo določenih skupin zdravil. Vendar je pomembno, da se spomnimo, da je njihovo imenovanje možno le z olajšanjem akutne bolezni ali ob začetku remisije v kroničnem poteku patologije, to je, ko se vnetni proces zmanjša.

Predvsem je prikazan sprejem takšnih zdravil:

• Normaliziranje metabolizma v prebavnem traktu. Jetra je glavni filter telesa, ker zaradi poškodb ne more več učinkovito očistiti krvi iz presnovnih produktov, zato so predpisane dodatne zdravilne učinkovine, ki spodbujajo izločanje toksinov. Torej, se lahko imenuje: Trimetabol, Elkar, jogurt, Lineks.

Hepatoprotectors. Uporabljajo se fosfolipidni pripravki, katerih delovanje je usmerjeno v obnovo poškodovanih hepatocitov in na zaščito jeter pred nadaljnjo poškodbo. Torej, lahko imenujete Essentiale Forte, Phosphogiv, Antraliv. Ti pripravki so razviti na osnovi naravne sestavine - sojinih zrn in imajo naslednje ukrepe:

• izboljšati intracelularno presnovo v jetrih;
• obnoviti celične membrane;
• okrepiti detoksikacijske funkcije zdravih hepatocitov;
• preprečuje nastanek stroma ali maščobnega tkiva;
• normalizirati delo telesa, zmanjšati svoje stroške energije.

Vitaminski in multivitaminski kompleksi. Jetra je telo, odgovorno za metabolizem in proizvodnjo številnih bistvenih elementov, vključno z vitamini. Samodejna škoda povzroči kršitev teh procesov, zato mora telo napolniti vitaminsko oskrbo od zunaj.

V tem obdobju mora telo prejemati vitamine, kot so skupina A, E, B, folna kislina. Za to je potrebna posebna prehrana, o kateri bomo razpravljali v nadaljevanju, ter uporabo farmacevtskih izdelkov: Hepagard, Neurorubin, Hepar active, Legalon.

Folk medicine in prehrana

Tradicionalna medicina predlaga uporabo mumijev (pijača na tableti trikrat dnevno). Iz zelišč lahko uporabite:

• tansy;
• polje horsetail;
• žajbelj;
• rožmarin;
• reka;
• cvetje šentjanževke;
• kamilica;
• korenine so elecampane;
• boki;
• celandin;
• regruta.

Uporabite lahko ta zelišča, če ni drugih priporočil, v obliki smetane (žlico trave ali pol litra vroče vode, kuhajte na vodni kopeli 10-15 minut).

V zvezi s prehrano morate upoštevati takšna pravila:

• Pacient mora zmanjšati porabo ocvrtih, prekajenih, maščobnih živil. Bolje je, da kuhamo juhe z nizko vsebnostjo maščob (od ptice, govejega mesa). Meso je treba kuhati kuhano (pečeno ali paro) z malo olja.
• Ne jejte mastnih rib in mesa (trsko, svinjina). Prednostno jemati perutnino, kunec.
• Zelo pomemben vidik prehrane z AH velja za izključitev pijač, ki vsebujejo alkohol, zmanjšanje uporabe zdravil, ki nadalje zastrupijo jetra (razen tistih, ki jih predpisuje zdravnik).
• Dovoljeni so mlečni izdelki, vendar z nizko vsebnostjo maščob (1% kefir, nizko-maščobni skuto).
• Ne morete jesti čokolade, oreškov in čipov.
• V prehrani mora biti več zelenjave, sadja. Zelenjava mora kuhati za par, pecivo (vendar ne na skorjo) ali obara.
• Lahko jeste jajca, vendar ne več kot 1 jajčeca na dan. Jajce je najbolje kuhano v obliki omleta z mlekom.
• Obvezno je iz prehrane odstraniti akutne začimbe, začimbe, poper, gorčico.
• Hrano je treba razdeliti v majhne dele, vendar pogosto (do 6-krat na dan).
• Jedi ne smejo biti hladne ali zelo vroče.
• Bolnik ne sme zlorabljati kave in močnega čaja. Piti je bolje kot sadne pijače, kompoti, ne močni čaj.
• Treba je izključiti stročnice, špinačo, kislino.
• Kaša, solate in druge jedi so najboljše začinjene z rastlinskim oljem.
• Bolnik mora zmanjšati vnos masla, maščobe in sira.

Napovedi in posledice

Visoka smrtnost opazimo pri bolnikih, ki niso prejeli kvalitativnega zdravljenja. Če je bila terapija z avtoimunskim hepatitisom uspešna (popolni odziv na zdravljenje, izboljšanje stanja), potem je prognoza bolnika ugodna. V ozadju uspešnega zdravljenja lahko bolniki preživijo do 20 let (po prvem pojavu hipertenzije).

Zdravljenje lahko nadaljuje z delnim odzivom na zdravljenje z zdravili. V tem primeru se uporabljajo citotoksična zdravila.

Pri nekaterih bolnikih ni učinka zdravljenja, kar vodi v poslabšanje bolnikovega stanja, nadaljnje uničenje jetrnega tkiva. Brez presaditve jeter bolniki hitro umrejo. Preventivni ukrepi v tem primeru so neučinkoviti, poleg tega pa se v večini primerov pojavlja tudi brez očitnega vzroka.

Večina zdravnikov-hepatologov in imunologov meni, da je avtoimunski hepatitis kronična bolezen, ki zahteva stalno terapijo. Uspeh zdravljenja redke bolezni je odvisen od zgodnje diagnoze, pravilnega izbiranja zdravil.

Danes so razvili posebne režime zdravljenja, ki zelo učinkovito odstranjujejo simptome bolezni in lahko zmanjšajo stopnjo uničenja jetrnih celic. Terapija pomaga ohranjati dolgoročno odpust bolezni. Učinkovito zdravljenje AH pri nosečnicah in otrocih, mlajših od 10 let.

Učinkovitost zdravljenja s prednizolonom in azatioprinom je utemeljena s kliničnimi študijami. Poleg prednizolona se zdravilo Budezonide aktivno uporablja. Skupaj z azatioprinom povzroči tudi podaljšanje remisije. Zaradi zelo učinkovitega zdravljenja je v zelo redkih primerih potrebna presaditev jeter.

Zanimivo! Večina bolnikov se pogosto boji takih diagnoz, menijo, da so smrtne, zato se zdravijo pozitivno.

Bolniki pravijo, da zdravniki na oddaljenem območju le redko neodvisno diagnosticirajo AH. Identificiran je že v specializiranih klinikah v Moskvi in ​​Sankt Peterburgu. To dejstvo je mogoče pojasniti z nizko pogostnostjo pojavljanja avtoimunskega hepatitisa in s tem pomanjkanjem izkušenj z njegovim odkrivanjem pri večini strokovnjakov.

Opredelitev - kaj je avtoimunski hepatitis?

Avtoimunski hepatitis je povsod navaden, pogostejši pri ženskah. Bolezen velja za zelo redko, zato za njegovo odkrivanje ni presejalnega programa. Bolezen nima posebnih kliničnih znakov. Za potrditev diagnoze bolniki vzamejo kri za specifična protitelesa.

Indikacija za zdravljenje določa klinično bolezen. Ob prisotnosti jetrnih simptomov pri bolnikih so visoke stopnje ALT, AST (10-krat). V prisotnosti takih znakov morajo zdravniki izključiti virusne in druge vrste hepatitisa, opraviti popoln pregled.

Po potrditvi diagnoze avtoimunskega hepatitisa ne morete zavrniti zdravljenja. Pomanjkanje ustrezne pomoči bolniku vodi v hitro uničenje jeter, cirozo in nato smrt pacienta. Do sedaj so bili razviti in uspešno uporabljeni različni režimi zdravljenja, ki omogočajo dolgoročno odpust bolezni. Zaradi podpore drog je bilo doseženo 20-letno preživetje bolnikov z AH.